近日，来自罗马尼亚的 Valentin 博士在 2015 年 6 月的 Surgery 杂志上报道了一项外科新技术，该技术通过静脉注射吲哚菁绿并借助近红外发光成像使得胃泌素瘤无处遁形。

患者基本资料

47 岁女性，消化性溃疡、反流性食管炎病病史，接受质子泵抑制剂治疗 5 年。

考虑为：卓 - 艾综合征（ZES，又名胃泌素瘤）。该患者基础胃酸分泌为 24 mEq/hr，禁食状态血清胃泌素浓度为 1874 pg/mL。

辅助检查

腹部超声及腹部核磁示：胰十二指肠动脉前方可发现一约 15 mm 大小十二指肠旁肿大淋巴结，未发现肝脏转移征象。

超声内镜对比未发现原发性肿瘤。

内镜穿刺细胞学 Ki67 增殖指数及嗜铬粒蛋白 A 免疫组化检查示：高分化神经内分泌瘤。未进行生长抑素受体显象检查。

腹腔探查、视察、Kocher 手法触诊以及术中超声确定十二指肠旁 15 mm 大小肿大淋巴结。

新技术的作用

这个新技术会产生什么效果？

近红外发光成像（NIRF）下，吲哚菁绿（ICG）0.1 mg/kg 静脉注射使得十二指肠和胰腺可视化，通过 ImageJ 64 位开源定量软件联合一个定制宏（自动计算点最大值）对荧光绝对值进行定量计算。

在 ICG 注射 20 秒后，92% 的荧光信号在十二指肠旁转移淋巴结显像，另外 90% 的荧光信号在十二指肠壁显像。

透壁触诊可发现在十二指肠前壁一个 3 mm 的局限性肿瘤，该肿瘤侵及粘膜下层，最终将其切除。

将十二指肠肿瘤及周围增大淋巴结送冰冻与病理，结果示：高分化神经内分泌瘤，并且拥有 6% 的 Ki67 扩增指数。在淋巴切除标本中，未发现胰周淋巴结转移。

手术后恢复过程顺利，术后 6 个月，逐渐达到正常的基础胃酸分泌量（3 mEq/hr）和空腹血清胃泌素浓度（17 pg/ml）。

为什么要借助注射 ICG 并在 NIRF 下发现十二指肠胃泌素瘤？

1. 传统的不足：ZES 在传统的术前术中探查中不易被发现，这些传统的检查手段包括 Kocher 手法触诊、术中超声、术中 X 线透射，要发现这些肿瘤常常需要切开十二指肠，翻转粘膜然后直接触诊。

2. NIRF 的优点：NIRF 成像是一种基于使用外源性近红外荧光造影剂的技术，有利于术中实时的获取血管和特定组织的视觉信息。这种技术的优点是高灵敏度和超过 5 mm 的高组织渗透性。

ICG 是一种花青染料，其十年前就已经注册并用于判断心输出量、肝功能及眼科灌注。在静脉注射后，ICG 迅速与血清蛋白结合，ICG 有较短的血清半衰期（约 150～180s），并且完全由肝脏清除。在血浆中，ICG 有个约 807nm 的吸收峰和约 822nm 的发射峰，这个区间刚好处于近红外光谱窗口中。

3. 该新技术的机制：对于肿瘤组织中积累 ICG 的机制目前仍是未知的。也许是因为新生血管血管通透性增加，分子得以被动积聚于肿瘤部位处。另外，不发达的肿瘤淋巴系统也是导致燃料滞留的一个因素。

未来展望

静脉低剂量注射亚甲蓝后 NIRF 成像已经用于识别胰岛素瘤。而对于 ZES 患者，静脉注射 ICG 后术中 NIRF 成像能够使得 3 mm 的十二指肠胃泌素瘤可视化，借此引导十二指肠切开和肿瘤切除。

ICG-NIRF 对于传统术前术中探查不易发现的肿瘤、多发原发肿瘤或转移肿瘤患者，能够帮助对肿瘤进行识别并且引导手术探查，但是未来仍需要更进一步研究明确 NIRF 在胰腺和十二指肠 NETs 手术中的具体作用。